Skip to content

Zatorowość płucna

1 miesiąc ago

1062 words

W swoim artykule na temat zatorowości płucnej dr Goldhaber (wydanie z 9 lipca) stwierdza, że niefrakcjonowana heparyna stanowi kamień węgielny leczenia i wspomina frakcjonowaną lub niskocząsteczkową heparynę tylko w dyskusji na temat zapobiegania. Niemniej jednak, przeprowadzono dwa randomizowane badania kliniczne u pacjentów z zatorowością płucną, z których wynika, że heparyna drobnocząsteczkowa jest tak samo skuteczna jak heparyna niefrakcjonowana pod względem częstości nawrotów, poważnych powikłań krwotocznych i śmierci. W jednym badaniu, w którym uczestniczyło 612 pacjentów z objawową zatorowością płucną, którzy nie wymagali leczenia trombolitycznego lub embolektomii, podskórną heparynę drobnocząsteczkową (tinzaparynę) podawaną raz na dobę w ustalonej dawce porównano z heparyną o regulowanej dawce, dożylnie niefrakcjonowaną. Nie było znaczących różnic między obiema grupami w odniesieniu do łącznego punktu końcowego nawracającej choroby zakrzepowo-zatorowej, poważnego krwawienia i zgonu w dniu 8 (2,9 procent pacjentów w grupie otrzymującej heparynę niefrakcjonowaną i 3,0 procent w grupie otrzymującej lek niskocząsteczkowy). heparyna ciężka) lub w dniu 90 (odpowiednio 7,1% i 5,9%) .2
W innym randomizowanym badaniu 1021 pacjentów z objawową żylną chorobą zakrzepowo-zatorową leczono heparyną drobnocząsteczkową o stałej dawce, podskórną, niskocząsteczkową (sól sodowa reviparyny) lub dawką dostosowaną, dożylną niefrakcjonowaną heparyną. Około jedna trzecia pacjentów miała powiązaną zatorowość płucną. Częstość występowania zdarzeń zakończonych w ciągu kolejnych 12 tygodni była podobna w obu grupach: nawracające zdarzenia zakrzepowo-zatorowe, 4,9 procent w grupie otrzymującej niefrakcjonowaną heparynę i 5,3 procent w grupie otrzymującej heparynę drobnocząsteczkową; poważne krwawienie, odpowiednio 2,3% i 3,1%; i śmierć, odpowiednio 7,6 procent i 7,1 procent. Dlatego też początkowa terapia podskórną heparyną drobnocząsteczkową wydaje się równie skuteczna i bezpieczna jak dożylna niefrakcjonowana heparyna u pacjentów z ostrą zatorowością płucną.
Dirk Schrijvers, MD
Jan Van den Brande, MD
Dr med. Jan B. Vermorken
University Hospital Antwerp, B-2650 Edegem, Belgia
3 Referencje1. Goldhaber SZ. Zatorowość płucna. N Engl J Med 1998; 339: 93-104
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Simonneau G, Sors H, Charbonnier B, i in. Porównanie heparyny drobnocząsteczkowej z niefrakcjonowaną heparyną na ostrą zatorowość płucną. N Engl J Med 1997; 337: 663-669
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
3. Badacze Columbus. Heparyna drobnocząsteczkowa w leczeniu żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej. N Engl J Med 1997; 337: 657-662
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
Powołując się na próbę Decoususa i wsp., Goldhaber stwierdza, że filtry Vena i inne leki przeciwzakrzepowe nie zmniejszyły dwuletniej śmiertelności w porównaniu z samym antykoagulacją . Jednakże stwierdzenie to może nie docenić roli filtrów żył zapobieganie wczesnej i prawdopodobnie późnej śmiertelności z powodu zatorowości płucnej.
Badanie Decoususa i wsp. objęło 400 pacjentów z proksymalną zakrzepicą żył głębokich, którzy byli obciążeni dużym ryzykiem zatorowości płucnej. Wszyscy pacjenci otrzymywali terapię przeciwzakrzepową przez co najmniej trzy miesiące, a połowa z nich była również losowo przydzielana do przyjmowania żylnych filtrów kawalerskich. Głównym zdarzeniem końcowym było wystąpienie zatorowości płucnej w ciągu pierwszych 12 dni po randomizacji. Wtórne zdarzenia końcowe obejmowały zatorowość płucną, nawracającą zakrzepicę żył głębokich, śmierć, poważne krwawienie i powikłania związane z filtrem. Badanie wykazało, że filtry z żyły głównej zmniejszają częstość występowania zatorowości płucnej w ciągu pierwszych 12 dni po rozpoznaniu zakrzepicy żył głębokich; wykazano również nadmiar nawrotów zakrzepicy żył głębokich u pacjentów leczonych filtrami z żyły głównej. Ponadto, chociaż ogólna śmiertelność w ciągu pierwszych 12 dni była taka sama w obu grupach (pięciu pacjentów zmarło w każdej grupie), filtry żyły głównej zapobiegły przedwczesnej śmierci z powodu zatorowości płucnej, ponieważ czterech z pięciu pacjentów w grupie bez filtra ale żaden z pacjentów w grupie filtrów nie zmarł z powodu zatorowości płucnej (P = 0,02 według dokładnego testu Fishera). Jednakże przez cały dwuletni okres przedstawione dane nie pozwalają na porównanie obu grup pod względem występowania zgonów bezpośrednio związanych z chorobą zakrzepowo-zatorową.
Ulisse Corbanese, MD
Clemente Possamai, MD
Ospedale S. Maria dei Battuti, I-31015 Conegliano, Włochy
Odniesienie1. Decousus H, Leizorovicz A, Parent F, i in. Badanie kliniczne filtrów żyły głównej w zapobieganiu zatorowości płucnej u pacjentów z proksymalną zakrzepicą żył głębokich. N Engl J Med 1998; 338: 409-415
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
Kilka kwestii poruszonych w doskonałym przeglądzie zatorowości płucnej Goldhaber zasługuje na komentarz. Globalne zalecenie rutynowej oceny nadkrzepliwości jest niewystarczające. W szczególności należy wziąć pod uwagę trzy punkty. Po pierwsze, ocena antytrombiny III, białka C i białka S jest wskazana u młodszych pacjentów z zatorowością płucną – zwłaszcza w przypadku rodzinnej predyspozycji do trombofilii. Po drugie, zespół antyfosfolipid-przeciwciało jest zwykle związany z żylną chorobą zakrzepowo-zatorową. Znaczna część pacjentów z tym zespołem nie ma antykoagulantu toczniowego, ale ma przeciwciało antykardiolipinowe. Dlatego należy wykonać testy dla obu tych białek. Po trzecie, mutacja allelu protrombiny 20210A występuje u 1% białych i jest wyraźnie predysponującą przyczyną żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej. Ocena tej mutacji powinna być rutynowym elementem oceny nadkrzepliwości u wielu pacjentów.
Dr Goldhaber zaleca, aby doustne leczenie przeciwzakrzepowe nie było stosowane w leczeniu zatorowości płucnej u kobiet w ciąży i zamiast tego heparyna powinna być stosowana przez cały okres ciąży. To ogólne zalecenie jest wyraźnie akceptowane przez większość klinicystów ze względu na znane działanie teratogenne warfaryny – szczególnie gdy jest stosowane w pierwszym trymestrze ciąży. Należy jednak pamiętać, że pacjenci z zastawkami protetycznymi – zwłaszcza zastawki mechaniczne – często słabo radzą sobie z przyjmowaniem heparyny przez kilka miesięcy w czasie ciąży. W tej ważnej podgrupie pacjentów z zatorowością płucną podczas ciąży uzasadnione jest rozważenie terapii warfaryną zamiast leczenia heparyną.
Philip M Blatt, MD
Christiana Care Health System, Newark, DE 19713
3 Referencje1. Poort SR, Rosendaal FR, Reitsma PH, Bertina RM. Powszechna zmienność genetyczna w nieulegającym translacji regionie 3 genu protrombiny jest związana ze zwiększonym poziomem protrombiny w osoczu i wzrostem zakrzepicy żylnej
[więcej w: Leukocyturia, citalopram, alemtuzumab ]
[przypisy: pecherzyca, pekan, penire plus opinie ]