Skip to content

Eksoksaparyna u pacjentów neurochirurgicznych

1 miesiąc ago

947 words

W badaniu Agnelli i wsp. (Wydanie z 9 lipca) skuteczności enoksaparyny (heparyna drobnocząsteczkowa) oraz stopniowane pończochy uciskowe w profilaktyce zakrzepicy żył głębokich u pacjentów neurochirurgicznych są zarówno prawidłowe, jak i aktualne. Niestety, ich wniosek, że ta kombinacja powinna być metodą z wyboru w profilaktyce żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej u większości pacjentów poddawanych planowej neurochirurgii może być przedwczesna. Takie stwierdzenie wymagałoby, aby ta kombinacja była lepsza od wszystkich alternatyw pod względem skuteczności, bezpieczeństwa i kosztów. Chociaż Agnelli i in. wykazali, że połączenie enoksaparyny i pończoch uciskowych jest tak samo bezpieczne i skuteczniejsze jak same pończochy uciskowe, nie przedstawiają one danych na temat tego, czy niskie dawki heparyny niefrakcjonowanej plus pończochy uciskowe mogą być równie skuteczne. Zastosowanie takiej alternatywy wyraźnie zaoszczędziłoby pieniądze, a nawet mogłoby być bezpieczniejsze. Badania nad niską dawką heparyny niefrakcjonowanej i heparyny drobnocząsteczkowej wykazały, że oba są równie skuteczne lub tylko nieznacznie różne.2.3 Ponadto, chociaż Agnelli i in. nie stwierdzono wzrostu krwawienia w grupie enoksaparyny, istnieją wystarczające dowody w literaturze sugerujące, że krwawienie jest problemem, szczególnie u pacjentów neurochirurgicznych. Nurmohamed i in. stwierdzili nieistotną różnicę w liczbie poważnych krwotoków pomiędzy pacjentami neurochirurgicznymi w grupie heparyny o małej masie cząsteczkowej a pacjentami w grupie kontrolnej (sześć vs. dwa zdarzenia), ale dokładniejsza kontrola ujawnia, że wszystkie sześć epizodów krwawienia w grupa heparyny drobnocząsteczkowej była wewnątrzczaszkowa, podczas gdy tylko jedna z tych w grupie kontrolnej była wewnątrzczaszkowa (druga to żołądka) .4 Częstość występowania krwawienia wewnątrzczaszkowego była istotnie większa w przypadku heparyny drobnocząsteczkowej. Badania u pacjentów po urazie lub poddanych operacji brzusznej również wzbudziły obawy, że heparyna drobnocząsteczkowa wiąże się z większym ryzykiem powikłań krwotocznych niż heparyna niefrakcjonowana o niskiej dawce.2,5 Ponadto istnieją pytania, czy protamina może neutralizować heparynę drobnocząsteczkową tak skutecznie, jak niską dawkę niefrakcjonowanej heparyny; nie przeprowadzono badań nad tymi pytaniami u ludzi.3
E. Sander Connolly, MD
J Mocco, BS
Columbia University College of Physicians and Surgeons, Nowy Jork, NY 10032
5 Referencje1. Agnelli G, Piovella F, Buoncristiani P, i in. Enoxaparin plus pończochy uciskowe w porównaniu do samych pończoch uciskowych w zapobieganiu żylnej chorobie zakrzepowo-zatorowej po planowej neurochirurgii. N Engl J Med 1998; 339: 80-85
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Bergqvist D, Burmark US, Frisell J, i in. Działanie tromboprofilaktyczne heparyny drobnocząsteczkowej rozpoczęło się wieczorem przed planowym ogólnym zabiegiem chirurgicznym jamy brzusznej: porównanie z niską dawką heparyny. Semin Thromb Hemost 1990; 16: Suppl: 19-24
Web of Science MedlineGoogle Scholar
3. Weitz JI. Heparyny drobnocząsteczkowe. N Engl J Med 1997; 337: 688-698
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
4. Nurmohamowany MT, van Riel AM, Henkens CM, i in Heparyna drobnocząsteczkowa i pończochy uciskowe w zapobieganiu żylnej chorobie zakrzepowo-zatorowej w neurochirurgii. Thromb Haemost 1996; 75: 233-238
Web of Science MedlineGoogle Scholar
5. Geerts WH, Jay RM, Code KI, i in. Porównanie heparyny niskodawkowej z heparyną drobnocząsteczkową w profilaktyce żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej po poważnym urazie. N Engl J Med 1996; 335: 701-707
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
Odpowiedź
Autorzy odpowiadają:
Do redakcji: Doceniamy obawy wyrażone przez Connolly ego i Mocco dotyczące tego, czy leczenie enoksaparyną i pończochami kompresyjnymi powinno być uważane za metodę z wyboru w zapobieganiu żylnej chorobie zakrzepowo-zatorowej u pacjentów neurochirurgicznych. Ich obawy opierają się na dwóch głównych kwestiach: nieobecności próby porównawczej z niefrakcjonowaną heparyną i obawą przed powikłaniami krwotocznymi.
Względna przewaga enoksaparyny nad niefrakcjonowaną heparyną pod względem skuteczności i bezpieczeństwa w tym układzie pozostaje do zdefiniowania w próbie porównawczej. Jednak nasze rozumienie metaanaliz porównawczej skuteczności heparyn drobnocząstkowych i niefrakcjonowanej heparyny w zapobieganiu żylnej chorobie zakrzepowo-zatorowej różni się od zrozumienia Connolly ego i Mocco. Rzeczywiście, podczas gdy w przypadku procedur chirurgicznych niskiego ryzyka, heparyny drobnocząsteczkowe mają niewiele, jeśli w ogóle, przewagi nad niefrakcjonowaną heparyną, heparyny drobnocząsteczkowe wydają się być bardziej skuteczne niż heparyna niefrakcjonowana w przypadku procedur wysokiego ryzyka, kategoria, którą mamy wierzę, że powinna obejmować neurochirurgię planową.
Powikłania krwotoczne u pacjentów neurochirurgicznych, którzy otrzymują środek przeciwzakrzepowy w celu zapobiegania żylnej chorobie zakrzepowo-zatorowej, pozostają kluczową kwestią. Nasze badanie nie było wystarczająco duże, aby poradzić sobie z różnicami w ryzyku krwawienia między obiema grupami. Aby uzyskać dokładniejsze oszacowanie ryzyka krwawienia, przeprowadziliśmy przegląd czterech randomizowanych badań (łącznie 1022 pacjentów) porównujących niską dawkę heparyny niefrakcjonowanej lub heparyny drobnocząsteczkowej z placebo w tej klinicznej sytuacji. krwawienie obserwowano u 12 pacjentów, którzy otrzymywali heparynę lub heparynę drobnocząsteczkową (2,4 procent) oraz 7 pacjentów otrzymujących placebo (1,4 procent). Wszystkie z wyjątkiem jednego z epizodów w każdej grupie były wewnątrzczaszkowe, ale żadna nie była śmiertelna. Liczba potrzebna do zaszkodzenia – liczba pacjentów, którzy musieliby otrzymać leczenie eksperymentalne w porównaniu z leczeniem kontrolnym, aby jeden dodatkowy pacjent mogła zostać skrzywdzona – wynosi 103. W naszym badaniu dziewięciu pacjentów w grupie placebo (6 procent ) i jeden w grupie enoksaparyny (1 procent) miał klinicznie jawne zdarzenia zakrzepowo-zatorowe potwierdzone przez obiektywne testowanie (P = 0,002). Zdarzenie zakrzepowo-zatorowe było zgonem u dwóch pacjentów w grupie placebo. Liczba potrzebna do leczenia – liczba pacjentów, którzy muszą być leczeni w celu uzyskania jednego dodatkowego korzystnego wyniku klinicznego – wynosi 20.
Uważamy, że dane te wzmacniają koncepcję klinicznej wartości leczenia enoksaparyną i pończochami uciskowymi w zapobieganiu żylnej chorobie zakrzepowo-zatorowej u pacjentów neurochirurgicznych. Niemniej jednak, konieczne będzie przeprowadzenie dużego badania klinicznego (objawowa żylna choroba zakrzepowo-zatorowa i duże krwawienie), zanim strategia profilaktyki może zostać zalecona pacjentom poddawanym planowej neurochirurgii.
Giancarlo
[więcej w: Choroba Perthesa, oprogramowanie stomatologiczne, bromazepam ]
[więcej w: płesznik, pluskwy ugryzienia, pokrzywka objawy ]